Questo argomento non è un articolo giornalistico ma sono appunti riservati agli studenti universitari di scienze infermieristiche.
Lorenzo Applauso

Ritorno al futuro: Infermiere di Famiglia e di Comunità
Premessa: gli sviluppi della formazione post base dell’infermiere
Già dal suo sorgere la formazione infermieristica prevedeva percorsi di formazione successivi a quello di base: il R.D. n°1265 del 1925 istituiva, oltre che le scuole per “infermiere professionali”, anche i corsi per “Abilitazione a Funzioni Direttive” e “Assistenti Sanitarie Visitatrici”.
Con l’evolversi scientifico e tecnologico e a fronte di una situazione alquanto eterogenea e scoordinata di iniziative formative locali che si era nel tempo determinata, il legislatore nel 1940 emanò la legge n°1098 nella quale si dava facoltà al Ministero della Sanità, di concerto con quello della Pubblica Istruzione, di autorizzare corsi di specializzazione nei vari settori dell’ assistenza infermieristica e medico-sociale.
Nel 1974 la revisione delle mansioni attribuite all’infermiere professionale (d.p.r. n° 225/1974) influenzò indirettamente anche la formazione post base; infatti determinò ulteriori altri ambiti nei quali sviluppare percorsi di formazione specifica (anestesia e rianimazione, ecc..). Creò, però, un elemento di criticità organizzativa e professionale ponendo gli infermieri specializzati alle dirette dipendenze del medico.
Con il trasferimento di parte delle competenze sulla formazione professionale dallo stato alle regioni, avvenuta nella seconda metà degli anni 70, il compito di concedere l’autorizzazione all’attivazione dei corsi di specializzazione passò alle amministrazioni regionali; questo contribuì a generare numerose iniziative formative alquanto differenti tra loro per tipologia, durata ed organizzazione.
In questo periodo nacquero anche nuove associazioni professionali di infermieri specializzati che si ponevano, tra gli altri, l’obiettivo di promuovere iniziative di studio, approfondimento e confronto su argomenti riguardanti specifici settori dell’agire professionale, colmando spesso il vuoto lasciato dalla sospensione della formazione specialistica istituzionale che nel frattempo si determinò.
Si inserì in questo contesto un intervento del Comitato dei Ministri degli Stati Membri del Consiglio d’Europa che con la specifica raccomandazione n° R (83) 5 emanata il 26 maggio 1983 volle armonizzare la formazione complementare degli infermieri all'interno dell’Unione Europea definendo i percorsi formativi nell'area clinica (infermiera di comunità, infermiera igienista, infermiera di salute mentale, infermiera pediatrica e di infermiera medico-chirurgica) nell’insegnamento, nella gestione e amministrazione dell’assistenza.
In Italia tale direttiva europea non venne subito recepita, anche se il profilo professionale (DM 739/94) introdusse la possibilità di riorganizzare la formazione post base in cinque aree (sanità pubblica, geriatria, pediatria, salute mentale, area critica). Ciò è da porre in relazione al fatto che, negli anni ’90, la formazione delle professioni sanitarie iniziò un processo di trasformazione che si rivelò lungo e che trovò il suo compimento con il Decreto del Ministero dell’ Università n° 509 del 3/11/1999 che detta disposizioni concernenti i criteri generali per l’ordinamento degli studi universitari ed affida alle singole università il compito di disciplinare gli ordinamenti didattici dei propri corsi di studio.

Introduzione
Il miglioramento della salute rappresenta un obiettivo per tutti i paesi del mondo in modo globale e, rispetto a fasi di sviluppo precedenti, si riscontra, da parte del sistema sanitario pubblico, una significativa attenzione verso i servizi territoriali e all’assistenza domiciliare e di comunità in particolare. Il settore delle cure alla persona, alla famiglia e alla comunità, è certamente un ambito di sviluppo per l’attività infermieristica che anche nel contesto europeo, vede crescere la rilevanza data ai servizi e alle attività assistenziali extra-ospedaliere e domiciliare in particolare. Le modalità organizzative sono differenti, così come i contesti operativi, psicosociali e culturali. In tutto questo i ruoli che gli infermieri possono assumere sono differenziati e articolati. Nella complessità di tale prospettiva, la famiglia sembra emergere come punto di riferimento per un’assistenza infermieristica che sta sicuramente attraversando un momento determinante nel lento, ma inesorabile cammino, verso l’emancipazione del proprio status disciplinare e lo sviluppo delle proprie capacità di fornire nuove, originali e autonome risposte ai bisogni della popolazione assistita.
Il contesto.
La rilevanza dell’assistenza infermieristica domiciliare è emersa progressivamente e con una certa gradualità, nella maggior parte dei paesi europei. In questo ambito si sono sviluppate una storia e una tradizione che hanno dato vita a nuove esigenze e a nuove forme di assistenza.
In Italia abbiamo assistito ad un certo “ritardo culturale, scientifico e organizzativo”, per cui non disponiamo di una storia e di una tradizione di assistenza infermieristica domiciliare consistente, se non a partire dalla riforma sanitaria del 1978. Il ritardo, rispetto ad altri paesi, è anche di natura scientifico-disciplinare più generale.

In particolare il ritardo è anche legato all’attuale difficoltà a rileggere criticamente e in modo diffuso la storia recente dell’infermieristica italiana.
Le ostetriche condotte e le suore infermiere presenti, in particolare quest’ultime, fin dalla fine dell’800, in quella fitta rete di piccoli ospedali di paesi, sono state l’ossatura portante dell’intera assistenza territoriale dell’Italia dal dopoguerra in poi.
E’ con queste due figure l’ostetrica condotta e le suore infermiere degli istituti di pubblica assistenza e beneficenza, che il medico condotto, presente in ogni comunità, ha potuto svolgere fino alla fine degli anni 70 quelle funzioni di tutela igienico sanitarie, di assistenza materno infantile e cure domiciliari in particolare agli anziani e ai malati indigenti.
Da questa storia, da questi saperi professionali diffusi, da queste radicate competenze a “stare dentro un territorio” la “cultura infermieristica italiana” non ha saputo attingere per costruire radici per i nuovi infermieri e nuove ostetriche che andavano incontro alle più complesse domande di salute e di tutela che già si intravedono all’indomani del grande sviluppo economico italiano dell’intero decennio degli anni sessanta.

Chi è l’infermiere di Famiglia.
Per tracciare l’identità dell’Infermiere di Famiglia si farà riferimento in particolare al Gruppo di Pianificazione europeo per la formazione dell’Infermiere di Famiglia (6) .
Il concetto di infermiere di Famiglia non è nuovo, ma attualmente c’è un nuovo interesse teso sia a sviluppare il ruolo stesso sia ad espandere i servizi attualmente erogati dai servizi infermieristici, così da inglobare aspetti già presenti di assistenza con quelli evolutivi offerti dalla prospettiva dell’assistenza alla famiglia e alla comunità.
Questa è anche la prospettiva proposta dall’OMS-Europa che intende promuovere un’Infermiere di Famiglia che si prenda cura, nella sua globalità, della famiglia vista come soggetto fondante in una comunità. L’infermiere di Famiglia adeguatamente formato è parte di un gruppo multidisciplinare di cura della salute con un ruolo rilevante nell’ambito delle cure primarie.
Questo concetto è espresso nella dichiarazione di Monaco 2000 (2) che invita le autorità sanitarie competenti per nazione a trovare “opportunità per istituire e sostenere programmi e servizi e sostenere programmi e servizi orientati a salvaguardare la salute della comunità, includendo dove necessario l’Infermiera di Famiglia”.
L’I.C.N. (International Concil of Nurses) nell’ambito delle sue attività di sviluppo dell’assistenza infermieristica ha incluso l’Infermiere di famiglia fra le nuove prospettive evolutive sia dell’assistenza infermieristica che del ruolo dell’Infermiere. Questo diventò l’obiettivo principale della sessione inaugurale del Virginia Henderson Felloship, assegnato a Madrean Schober nel 1999.
L’ICN ha pubblicato gran parte del lavoro del Virginia Henderson Felloship che comprende una revisione sistematica della letteratura, osservazioni raccolte con visite in contesti dove l’assistenza di famiglia è in atto, interviste a persone significative, discussione fra le diverse tendenze in atto nell’infermieristica di famiglia e un lavoro di revisione delle competenze di base necessarie all’infermiere di famiglia. La pubblicazione è stata ripresa in Italia dalla CNAI (Consociazione Nazionale Associazioni Infermiere/i - www.cnai.info)
In questo conteso l’Infermiere di Famiglia è definito come un professionista preparato nelle cure primarie di comunità, che lavora in collaborazione con persone, famiglie ed altri operatori che sono attivi in un contesto di cure sanitarie di primo livello (P.H.C. - Primary Health Care).
Gli obiettivi di salute pubblica relativi alla famiglia e alla comunità sono largamente presenti da alcuni anni, negli interventi dei servizi sanitari in USA e CANADA, dove sono stati elaborati i modelli teorici di riferimento attuale per l’assistenza alle famiglie e alla comunità mentre in Europa l’attivazione di questi obiettivi è più recente e non completamente estesa a tutti i paesi membri dell’UE.
Nei suoi comunicati l’ANA (American Nurses Association) nel 1980 e nel 1995, descrive la famiglia come uno degli obiettivi principali dell’assistenza infermieristica (3). Nel 1997 l’Associazione Canadese delle Infermiere (CNA) afferma che, nel contesto canadese, l’approccio alla famiglia è un obiettivo della pratica infermieristica con i clienti in tutti gli ambiti e che tale pratica inoltre è guidata dal codice etico e da accreditati standard assistenziali (4)
Secondo il documento europeo Salute per tutti dell’OMS (5), l’Infermiere di Famiglia sviluppa alcune caratteristiche nella sua attività assistenziale:

• aiuta gli individui ad adattarsi alla malattia e alla disabilità cronica o nei momenti di stress, trascorrendo buona parte del loro tempo a lavorare a domicilio dei pazienti e con le loro famiglie.
• Consiglia, informa, educa riguardo agli stili di vita ed i fattori comportamentali di rischio ed assistono le famiglie in materia di salute.
• Osserva e attraverso la diagnosi precoce, può facilitare l’individuazione di problemi sanitari delle famiglie cosicché possano essere curati al loro insorgere.
• Identifica gli effetti dei fattori socioeconomici sulla salute della famiglia ed indirizza quest'ultima alle strutture più adatte.
• Facilita le dimissioni precoci dagli ospedali fornendo assistenza infermieristica a domicilio ed agisce da tramite tra la famiglia ed il medico di base, sostituendosi a quest'ultimo quando i bisogni identificati sono di carattere prevalentemente infermieristico.
Ciò che è nuovo nel concetto di infermiere di famiglia descritto nel documento salute per tutti nel XXI secolo, è la particolare combinazione dei vari elementi:
• il particolare interesse verso le famiglie (nucleo di base della società)
• la casa come ambiente (setting operativo biofisico e psicosociale)
• i membri della famiglia possono farsi carico insieme dei problemi di salute (attivare risorse presenti in chi porta il problema)
• e creare il concetto e l’esperienza di famiglia sana.
• La comunità come luogo di “reciprocità possibili” per consentire attraverso la promozione di appartenenza, l’attivazione di percorsi di inclusione sociale, di implementazione di tutele.
La posizione ed il ruolo del nuovo infermiere di famiglia possono essere considerati sotto l'ombrello della salute pubblica e dell'assistenza primaria, nel contesto del settore sanitario integrato con i servizi psicosociali.
In questa prospettiva si possono allora riconoscere alcuni tipi generali di intervento possibile dell’Infermiere di Famiglia raggruppati in 4 grosse tipologie: prevenzione primaria, secondaria, terziaria e interventi di assistenza diretta e in caso di crisi.
La prevenzione primaria: l'infermiere verifica la possibile presenza di fattori dannosi o di minacce alla salute e lavora attivamente per evitare che questi colpiscano la famiglia. Può aiutare la famiglia a costruirsi le proprie risorse difensive e protettive attraverso l'educazione sanitaria ed il sostegno ed aiutandola a mobilitare altre risorse presenti nella sua rete informale e formale. Inoltre monitorando l'integrità del sistema famiglia è possibile identificare possibili fattori dannosi.
La prevenzione secondaria: l'infermiere è attivamente coinvolto nei programmi di screening e di vaccinazione. La conoscenza da parte dell’Infermiere, della particolare casistica clinica riguardante le famiglie di cui si fa carico, sarà facilitato nell’individuare precocemente l'insorgere di problemi di salute, attivando rapidamente misure adeguate a ridurre al minimo l'impatto sull'individuo e sulla famiglia e chiamando in causa quando necessario, altre risorse di personale esperto del sistema dei servizi, nella prospettiva di un ruolo di collegamento della rete dei servizi.
La prevenzione terziaria: l'infermiere è coinvolto nella riabilitazione e nella ricostruzione delle risorse difensive e protettive della famiglia e della sua rete.
Il quarto tipo di intervento: l’infermiere è attivo nell'assistenza diretta. E’, il ruolo infermieristico tradizionale quando la dinamica di adattamento dell'individuo e della sua famiglia si spezzano a causa di un evento clinico: una malattia. In questo caso l'infermiere di famiglia lavora in collaborazione con l'individuo e la sua famiglia per ottenere, a seconda del caso, cura, sostegno, riabilitazione, palliazione, accompagnamento alla morte.
Per svolgere queste macro attività il Gruppo di Pianificazione europeo fa riferimento ad una teoria dei sistemi, una teoria dell'interazione ed una dello sviluppo.
La teoria dei sistemi fornisce un utile modo di rappresentare ed analizzare la complessità di una situazione e l'assistenza è materia assai complessa.
La teoria dell'interazione incoraggia le considerazioni riguardanti i rapporti infermiere/paziente e infermiere/famiglia ed i concetti di partnership e lavoro d'equipe, fondamentali nella filosofia dell'assistenza primaria.
La teoria dello sviluppo è un importante aiuto per capire non soltanto il singolo individuo umano ma anche lo sviluppo della famiglia nel contesto dei principali eventi della vita, comuni a tutti e variabili in intensità ed impatto a causa di molti fattori complessi.

In questi contributi teorici, certamente da assumere, vanno evidenziati alcuni elementi importanti che possono indirizzare in modo significativo il pensiero e l’azione dei contributi stessi e sono:
La contrattualità come approccio partecipativo, e stile di partnership fra sistema operatori e sistema famiglia, intendendo per contratto l’oggetto di lavoro definito dai partner, in cui è possibile contrattare anche la dipendenza ovvero contenere il suo/i oggetti e la durata, ma anche attivare risorse secondo il principio che chi porta il problema porta anche le risorse per affrontarlo che spesso restano inutilizzate.
Il Setting come approccio all’ambiente biofisico e psicosociale della famiglia e rappresenta la cornice materiale e relazionale all’interno della quale avviene l’incontro fra i partner. Anche il Setting entro certi limiti può essere oggetto di contrattazione. Non può essere dimenticato che il setting operativo principale dell’infermiere di famiglia è la “casa” dell’utente che ne è anche il proprietario e il responsabile.
Il concetto di rete nei suoi vari livelli e articolazioni (rete formale e informale; rete dei servizi pubblici, privati, non governativi; terapia di rete; …) che rappresenta almeno in parte un’integrazione e uno sviluppo della teoria dei sistemi nella direzione di una più concreta rappresentazione della complessità degli elementi coinvolti nei sistemi famiglia e servizi con la particolare attenzione a considerare le relazioni umane un elemento decisivo.
Il concetto di comunità intesa come un insieme di soggetti che condividono aspetti significativi della propria esistenza e che per questa ragione sono in un rapporto di interdipendenza, possono sviluppare un senso di appartenenza e possono intrattenere tra loro relazioni fiduciarie. L’infermiere di comunità assume i luoghi delle cure, i tempi della malattia, le tecnologie di cure in uso in un territorio dato, come campi propri in cui esercitare il proprio specifico professionale.(7)
Il lavoro di comunità come approccio, basato sui principi dello sviluppo di comunità, in cui si perseguono obiettivi di cambiamento partecipato, di empowerment, di sviluppo di risorse e in cui si ritiene necessario sostenere i processi di responsabilizzazione dei membri di una comunità e l’impiego delle loro competenze/risorse per la soluzione dei problemi. L’infermiere di comunità è uno degli operatori dei servizi territoriali che in modo integrato e interdisciplinare orienta la sua azione nella valutazione dei processi sociali in corso in una data realtà e concorda azioni di valorizzazione delle risorse di quel gruppo per affrontare i problemi di salute/malattia.